IL SOLLEVAMENTO DEL COLLO, metodo per soccorritori esperti, in quanto si rischia di estendere troppo il collo. Metodo indicato SOLO nei casi in cui NON si sospetti un trauma.

Le protesi dentarie non devono essere rimosse subito, in quanto rappresentano un sostegno per le guance e le labbra, che facilita la respirazione artificiale. Inoltre la mano posta sul mento le mantiene in sede.
Vanno rimosse solo nel caso in cui si siano spostate o interferiscano con le manovre di rianimazione.

In alternativa, è possibile praticare la triplice manovra di pervietà delle vie aeree, che comprende la sub-lussazione della mandibola e l'apertura della bocca, oltre all'estensione del capo.

Questa manovra, tecnicamente difficile, è indicata per soccorritori esperti, ma è consigliata quando si devono aprire le vie aeree in un soggetto con sospetto trauma cervicale, in quanto può essere eseguita anche senza estendere il collo.

	Il soccorritore si posiziona dietro al capo del paziente, nel caso in cui il respiro spontaneo sia conservato. Le dita delle due mani (dall'indice all'anulare o al mignolo) spingono verso l'alto l'angolo della mandibola, di fronte al lobo dell'orecchio, in modo da portare l'arcata dentaria inferiore davanti alla superiore.
	Contemporaneamente i pollici spingono in avanti il corpo della mandibola all'altezza dei denti anteriori, aprendo la bocca. I gomiti devono appoggiare sul piano rigido. I polsi devono compiere un lieve movimento di rotazione all'indietro.

La manovra risulta dolorosa e questo è utile per saggiare la reattività del paziente.

La stessa manovra si effettua stando a lato del paziente, quando si deve eseguire la respirazione bocca-bocca.

APERTURA DELLA BOCCA, con la tecnica a dita incrociate, se la mandibola è parzialmente rilasciata;

APERTURA DELLA BOCCA, con il dito dietro i denti, se è presente tono muscolare;

RIMOZIONE con le dita indice e medio coperte da un panno, se si tratta di liquidi, o utilizzate come pinza o uncino, se si tratta di solidi.

E' importante ricordare di:

• NON ruotare lateralmente e NON flettere il collo;

• NON mettere un cuscino sotto la testa.

A questo punto si deve valutare se il soggetto respira.

Con la tecnica GUARDO, ASCOLTO, SENTO:

• Si guarda il torace, per verificare la presenza dei movimenti respiratori;
• Si ascolta il rumore dell'aria che esce dalla bocca, avvicinando il proprio orecchio al volto;
• Si sente il flusso dell'aria che esce dalla bocca o dal naso avvicinando la propria guancia al volto.
  Durante questi controlli per la valutazione del Respiro si mantiene la posizione di pervietà delle vie aeree secondo le tecniche precedentemente descritte.

La sequenza deve essere conclusa in 3-5-secondi.

Se il soggetto respira, una volta completata la valutazione verificando la presenza del polso carotideo, si deve far assumere la posizione laterale di sicurezza (per pazienti che NON hanno subito traumi).

Questa posizione permette la fuoriuscita dalla bocca delle secrezioni, del sangue e del vomito eventualmente presenti e previene l'inondamento delle vie aeree.

1. flettere la gamba corrispondente al lato in cui si dispone il soccorritore;

2. mettere la mano dello stesso lato sotto al gluteo;

3. ruotare lentamente il paziente sul fianco con il movimento contemporaneo del capo, delle spalle, del bacino;

4. estendere il capo all'indietro per assicurare la posizione di pervietà delle vie aeree, tenendo il viso rivolto verso il basso; 5. mettere la mano del braccio rimasto in alto sotto la guancia del paziente in modo da mantenere l'estensione del capo ed evitare che il paziente rotoli sul viso. Il braccio declive posto dietro la schiena evita che il paziente ricada sul dorso. 6. proseguire il controllo della vittima fino all'arrivo dei soccorritori.

Nel dubbio che la vittima abbia subito un trauma e sia dunque possibile una lesione della colonna vertebrale, è preferibile NON spostarla, a meno che si trovi in una situazione di pericolo imminente (incendio, esplosione, crollo, ecc.).

In tal caso occorre mantenere allineati il capo, il collo, le spalle e il bacino durante tutte le fasi dello spostamento per evitare gravi e irreversibili lesioni della colonna vertebrale.

Se il soggetto NON respira, bisogna iniziare subito la respirazione artificiale. La posizione indicata per effettuare le manovre di rianimazione è la posizione supina allineata. La posizione prona impedisce l'effettuazione delle manovre di rianimazione (respirazione artificiale e massaggio cardiaco esterno)

Tenere capo, collo e torace allineati (in asse). Tutte le volte che si sospetta un trauma: aprire la bocca alla vittima sollevandogli il mento; Se il paziente NON ha subito un trauma: porre una mano sulla fronte e premere all'indietro per estendere il capo esercitando una trazione del mento; NON flettere o ruotare il capo.

MODALITA' DI VENTILAZIONE
Queste tecniche si basano sul principio che, in assenza di altri mezzi, l'aria espirata dal soccorritore contiene una percentuale di ossigeno sufficiente per le esigenze della vittima.

Bocca-bocca

Bocca-naso

La respirazione bocca-bocca e bocca-naso rappresentano il modo più semplice e veloce per ventilare la vittima.

Bocca-mezzo ausiliario: maschera tascabile La diffusione di ausili come le maschere facciali tascabili (Pocket Mask Laerdal) rende la tecnica della respirazione artificiale più sicura, in quanto non si viene direttamente a contatto con le vie aeree della vittima, contenenti secrezioni e sangue, nè con l'aria espirata dal paziente, che fuoriesce da una apposita valvola.

Posizionare la maschera

Fissare la maschera

Iniziare la respirazione

TECNICA BOCCA-BOCCA:

Posizione a lato del paziente Iperestendere il capo e sollevare il mento (NON iperestendere se sospetti un trauma) Occludere il naso con una mano (in alternativa con la guancia) Inspirare profondamente, per erogare un volume di 0,8 - 1 litro Fare aderire bene le proprie labbra intorno alla bocca della vittima Iniziare con 2 insufflazioni Insufflare lentamente per evitare il rigonfiamento dello stomaco Controllare l'espansione del torace Assicurare che l'espirazione avvenga liberamente Se il paziente è anche in Arresto Cardiaco alternare con Massaggio Cardiaco Esterno 5:1 o 15:2

La TECNICA BOCCA-NASO è utile quando è impossibile ventilare la vittima attraverso la bocca a causa di chiusura serrata, presenza di lesioni o mancanza di tenuta (soggetti senza denti):

Posizione a lato del paziente Iperestendere il capo e sollevare il mento (NON iperestendere se sospetti un trauma) Porre la mano sotto il mento e chiudere la bocca Inspirare profondamente per erogare un volume di 0,8 - 1 litro Circondare il naso della vittima con la bocca, evitando di stringere Iniziare con 2 insufflazioni Insufflare lentamente per evitare il rigonfiamento dello stomaco Controllare l'espansione del torace Assicurare la espirazione libera, aprendo la bocca del paziente Se il paziente è in anche Arresto Cardiaco alternare con Massaggio Cardiaco Esterno 5:1 o 15:2

Se i tentativi di praticare la respirazione artificiale non hanno successo, occorre rivedere il posizionamento del capo e verificare la pervietà delle vie aeree.

Se anche l'ulteriore tentativo fallisce, bisogna pensare alla ostruzione da possibile presenza di un corpo estraneo e procedere con l'esecuzione delle manovre specifiche.

Questa evenienza è assai più frequente di quanto si immagini e dovrebbe essere sempre presa in considerazione quando un soggetto apparentemente sano cessa improvvisamente di respirare, diventa cianotico e cade a terra privo di coscienza.

Le cause più comuni sono rappresentate dalla ingestione di piccoli oggetti (biglie, palline, monete, ecc.) nei bambini, di bocconi non masticati (carne) o altro cibo (noccioline, caramelle, chewing gum, ecc.) nei soggetti di ogni età, anche in particolari circostanze (gioco, movimento, risata, eccessivo consumo di alcool, ecc.).

Nel caso in cui l'ostruzione sia parziale, il soggetto continua a respirare, emette dei sibili, tossisce violentemente.

Nel caso in cui l'ostruzione sia completa, la vittima cessa di respirare, si porta le mani alla gola, diventa rapidamente cianotico e cade a terra privo di coscienza. Questa evenienza viene spesso confusa con un attacco cardiaco, un ictus cerebrale, una crisi convulsiva.

E' importante imparare a riconoscere il gesto di portare le mani alla gola, noto come "segnale universale di ostruzione delle vie aeree".

Fin tanto che la vittima respira e tossisce efficacemente, il soccorritore deve sorvegliare ed interferire il meno possibile.

Quando la respirazione e la tosse diventano insufficienti o in caso di ostruzione completa, occorre intervenire rapidamente con la compressione addominale, nota come manovra di Heimlich.

Creare una spinta del diaframma verso l'alto, forzando l'aria ad uscire dai polmoni con una sorta di "tosse artificiale". Fino a quando la vittima è in piedi o seduta, il soccorritore deve porsi dietro, fare il pugno con una mano (con il pollice all'interno) e porlo contro l'addome sopra l'ombelico. Con l'altra mano premere violentemente verso l'alto, ritmicamente e ripetutamente, fino a quando il paziente riprende a tossire e a respirare con efficacia o espelle il corpo estraneo.

Se la vittima diventa incosciente

Porre la vittima a terra in posizione supina. Porsi a cavalcioni delle cosce della vittima. Appoggiare il palmo di una mano sull'addome sopra l'ombelico. Sovrapporre l'altra mano e premere violentemente verso l'alto.

Può essere necessario ripetere la manovra molte volte, poi riposizionare il capo della vittima, tentare lo svuotamento manuale della bocca, riprovare la respirazione artificiale; se questa non è efficace, occorre riprendere le compressioni e ripetere la sequenza fino all'arrivo dei soccorritori.

La manovra di Heimlich non è priva di rischi (rottura di visceri addominali e toracici), poichè la forza applicata è notevole.

Nei bambini è consigliata, in sostituzione della compressione addominale, la percussione toracica posteriore.

Nei soggetti obesi e nelle donne gravide la compressione addominale è sostituita dalla compressione sternale, sia a paziente in piedi che supino.

Una volta liberate le vie aeree ed iniziata la respirazione artificiale con due insufflazioni, occorre verificare la presenza del polso carotideo.

Mantenere il collo esteso con la mano sulla fronte. Localizzare la laringe e far scivolare indice e medio lateralmente, fino a localizzare, tra la laringe e i muscoli del collo, la pulsazione dell'arteria. Non premere troppo per evitare di farla scomparire.

La presenza del polso carotideo deve essere ricercata per 10 secondi.

La carotide è l'arteria più facilmente accessibile in ogni individuo, poichè il collo è quasi sempre scoperto; è di fondamentale importanza, in quanto assicura l'apporto di ossigeno al cervello; può essere reperita anche quando la pulsazione delle altre arterie è scomparsa.

La tecnica del Massaggio Cardiaco Esterno consiste nella compressione ritmica dello sterno, che determina una compressione diretta del cuore tra due superfici rigide, rappresentate da sterno e vertebre, e un aumento della pressione all'interno del torace.

Attraverso questi due meccanismi si realizza una circolazione del sangue, che, se associata alla respirazione artificiale, provvede a fornire al cervello l'ossigeno necessario e a garantirne la sopravvivenza.

In caso di arresto cardiaco la respirazione artificiale e il Massaggio Cardiaco Esterno devono perciò essere sempre abbinati, poichè non ha senso far circolare un sangue non ossigenato, nè ossigenare un sangue che non circola.

TECNICA DEL MASSAGGIO CARDIACO:

Porre il paziente su di una superficie rigida in posizione supina Inginocchiarsi a lato del paziente, che spesso si trova a terra Individuare la metà inferiore dello sterno

Appoggiare l'estremità del palmo della mano sullo sterno, sollevando dita e palmo, per non comprimere le coste Sovrapporre l'altra mano, a dita tese o incrociate Effettuare le compressioni a braccia tese (gomiti rigidi) e spalle perpendicolari sullo sterno, in modo da esercitare la massima forza possibile per un tempo sufficientemente lungo con tutto il peso del tronco Comprimere lo sterno di 4-5 cm (la forza impiegata varia a seconda della struttura fisica del soccorritore e della vittima, dal bambino all'anziano) con un movimento intenso e rapido (meno di un secondo complessivamente) Rilasciare la compressione, senza spostare e sollevare le mani, per permettere al torace di ritornare alla posizione di partenza sfruttandone l'elasticità Il rapporto compressione-rilasciamento deve essere di 1:1 La frequenza di compressione deve essere 80-100 min. In questo modo si fa arrivare il sangue al cervello e al cuore con una pressione di 60-80 mmHg, che può garantire la sopravvivenza del paziente.

Se il soccorritore è da solo il Massaggio Cardiaco deve essere alternato alla respirazione artificiale nel rapporto 15:2

Se i soccorritori sono due il Massaggio Cardiaco deve essere alternato alla respirazione artificiale nel rapporto 5:1
15).

Dopo 4 cicli di compressioni/respirazioni 15:2 o dopo 10 cicli 5:1, cioè all'incirca dopo 1 minuto di rianimazione, il soccorritore deve controllare il polso carotideo:

SITUAZIONE	AZIONE
se il polso è assente	continuare la rianimazione
se il polso è presente	controllare il respiro
se il respiro è assente	continuare la respirazione artificiale, controllando periodicamente il polso
se il respiro è presente	controllare attentamente il paziente, eventualmente posizione laterale di sicurezza (NON sospetto di trauma e paziente NON cosciente)

La rianimazione cardio-respiratoria non deve mai essere interrotta prima dell'arrivo di un'equipe di rianimazione, salvo che per esaurimento fisico del soccorritore.

Comunque, dopo 30 minuti di rianimazione corretta senza ripresa del polso si instaurano danni irreversibili al cervello, che rendono inutile ogni ulteriore tentativo.

Il problema maggiore per un profano è rappresentato dalla certezza della diagnosi di morte.

Può ancora essere utile ricordare

la tecnica di estrazione manuale della vittima mantenendo in asse la colonna vertebrale, quando sia necessario allontanarla rapidamente per la presenza di un pericolo imminente, rappresentato da incendio, esplosione, crollo, ecc.

la posizione anti-shock da utilizzare durante le manovre di rianimazione cardio-respiratoria, per far affluire una maggiore quantità di sangue verso il cuore e il cervello .

Le illustrazioni sono tratte da:

P.Safar N.G.Bircher
Rianimazione cardio-polmonare e cerebrale
Edizione Italiana a cura di M.L.Bozza Marrubini
Raffaello Cortina Editore